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ADHD 이해와 치료에 대한 정리

내 아이가 ADHD? 혹은 내가 ADHD? 누구에게나 필요한 ADHD 이론에 대해 윤에스더 쌤이 정리해주셨습니다. 어떻게 접근해야 할지 이론을 통해 확인해보세요!



ADHD 이해와 치료

1. ADHD의 개념 - ADHD는 정신장애의 진단 및 통계편람 제5판(DSM-5)에 의하면 부주의, 체계적이지 못함 또는 과잉행동-충동성 체계의 손상으로 정의되는 신경발달장애이다. - ADHD는 많은 학생에게 영향을 미치는 문제로 현재 미국에서 가장 흔하게 진단받는 심리적 장애이다. - ADHD는 세계적으로 학령기 아동 중 유병률이 5%로 추정되지만 최근 미국의 연구자들은 ADHD로 진단을 받거나 의심되는 학령기 아동의 출현율이 10%이상으로 보고된다. 2. ADHD의 진단조건 1) DSM-5에서의 ADHD의 진단조건 ADHD는 부주의와 과잉행동-충동성이 12세 이전에 발생하여 9개 증상 가운데 6개 이상이 적어도 6개월 동안 발달 수준에 적합하지 않고 사회적·학업적·직업적 활동에 부정적인 영향을 미칠 정도로 지속 될 때 진단된다. 2) 진단조건에 따른 특성 -부주의는 과제를 수행하지 않고 돌아다니기, 타인 말 경청 안하기, 물건 잃어버리기, 심부름 같은 일상적 활동 잊어버리기가 해당된다. 과잉행동-충동성은 몸을 가만두지 못하고 부적절하게 뛰어다니거나 기어오르기, 수다스러움, 모터가 달린 것처럼 끊임없이 활동하기, 차례 기다리지 못하기 등이 있다. 3) ADHD진단시 세부유형에 따른 진단명 부주의와 과잉행동-충동성이 충족하면 복합형, 부주의만 충족하면 주의력결핍 우세형, 과잉행동-충동성에 충족하면 과잉행동-충동 우세형으로 명시한다. 3. ADHD 진단적 특징 ADHD는 의학적 용어이기 때문에 몇 가지 진단적 특징으로 설명된다. 1) ADHD의 핵심적 증상은 주의집중의 어려움에 해당하는 ‘주의력결핍’이다. - 이는 한 가지 과제를 끝까지 집중하지 못하는 지속적 주의의 어려움과 과제 간의 주의의 이동이 어려운 전환적 주의의 어려움이 있다. 또한 과제의 중요한 측면에 집중하는 집중적 주의의 어려움과 주의 산만을 차단할 수 있는 선택적 주의의 어려움이 있다. 2) ADHD의 증상에는 ‘과잉행동’이 있다. - 이는 동작이나 목소리가 과도하거나 발달적으로 부적절한 수준의 행동을 보이며 빈번하게 가만히 있지 못하고 나대거나 돌아다니기, 지나치게 수다스러움, 모터가 달린 것처럼 불필요하게 많이 움직이는 것이다. 3) ‘충동성’ 또한 ADHD의 증상이다. - 모든 행동을 이성적 통제 없이 마음에 끌리는 대로 하여 기다리지 못하고 불쑥 대답하거나 꼼지락거림, 가만히 앉아 있지 못함, 다른 사람의 활동에 끼어들기, 기다리지 못함과 같은 증상이다. 이 역시 연령이나 발달 단계에 비해 과도한 경향을 보인다. 4) 연령별 증상 양상 - 학령전기에는 과잉행동으로, 초등학년 시기에는 부주의의 형태로 드러나고 청소년기는 신경과민이나 참을성 부족의 형태로 과잉행동이 증상화된다. 성인기에는 과잉행동이 감소하나, 부주의와 좌불안석, 충동성이 문제가 된다. ADHD진단은 위의 몇 가지 증상이 12세 이전에 나타나 6개월 이상 지속되어야 하고, 증상의 발현은 가정이나 학교, 직장과 같이 두 가지 이상의 환경에서 나타나야 된다. 4. ADHD 동반질환 - ADHD를 진단할 때에는 발달성 협응운동장애, 언어장애, 불안장애, 기분장애, 학습장애, 품행장애 등이나 약물중독과 같은 동반질환이 많아 더욱 신중을 기해야 한다. 그래서 진단시에는 생물학적, 심리적, 사회적 요인의 상호작용을 고려하면서 다면적인 평가 방법을 활용하여 ADHD 증상 여부와 심각도를 염두 해 오진이 내려지지 않게 주의를 기울여야 한다. - WHO에서는 전 세계의 ADHD진단율을 5%~8%로 보고하고, 우리나라에서는 2009~2013년 10대 ADHD 진료환자수가 연평균 4.24% 증가하고, 이 중 66%가 10~19세이며, 남성이 여성보다 4배 많은 것으로 보고된다. 5. ADHD 원인 1) ADHD 원인에 대한 전반적 견해 - ADHD가 이처럼 증가하고 있으나 원인에 대해서는 명백하게 밝혀진 것은 없다. 즉 환경적 요인이 ADHD의 원인이 될 수 있다는 것이다. 잘못된 양육, 혼란스러운 가정환경, 이혼, 학교 스트레스와 같은 외적 요인들이 ADHD증상에 영향을 줄 수 있는 것으로 이해한다. - ADHD를 유발하는 원인은 출생 전후 요인들과 기질 및 발달적인 요인들, 특히 뇌손상 요인들이 영향을 미친다. 2) 정신의학적 관점에서의 ADHD원인 - 정신의학에서는ADHD의 원인을 환경적 요인 즉 부모의 자녀양육 태도, 생애초기 경험과 사회경제적 요건 등에 초점을 두기보다는 오히려 뇌의 신경생물학적 요인이 결정적인 것으로 보고한다. - ADHD 생물학적 요인은 중추신경계의 신경전달물질의 불균형과 전전두엽 피질(prefront cortex)의 손상으로 억제기전을 적절하게 수행하지 못하는데 기인하는 것으로 추정한다. 일반적으로는 뇌의 신경전달물질인 도파민의 불균형이 ADHD의 원인으로 추정된다. 3) ADHD원인으로서 환경적 요인 - ADHD가 유전적 영향과 관련이 있기는 하나 결정적 원인이라고 보지 않는 다양한 의견이 있다. 즉 환경적 요인이 ADHD의 원인이 될 수 있다는 것이다. ADHD의 환경적 요인은 식품 첨가물이나 임신과 출산 시 산모의 건강 상태와 산모의 흡연과 음주 여부, ADHD유발 독성 물질로 잘 알려진 납중독 등으로 알려져 있다. 4) ADHD원인으로서 심리사회적 요인 - ADHD의 심리사회적 요인은 아동과 가족의 상호작용이 미치는 영향이 크다. 연구에서는 학대나 부모 불화와 같은 가족 갈등이 많고 가족 구성원간의 결합력이 떨어질수록 ADHD의 가능성이 높아지고 아동기 동안 부모의 정신질환 노출 정도가 심할수록 ADHD의 유발 가능성이 높은 것으로 보고된다. => 따라서 ADHD원인은 단순하거나 단편적이지 않고 뇌의 생물학적 요인과 환경적 요인 등 복잡한 요인에 기인한다. ADHD가 있는 아동·청소년을 이해하기 위해서 유전적 요인과 신경학적 ·심리적 요인, 발달적 측면들을 포함하는 생물학적 측면과 가족맥락, 사회적 및 문화적 맥락을 고려할 필요가 있다. 6. ADHD 증상으로 인한 일차적 어려움 ADHD의 주요 특성은 크게 주의력결핍 및 과잉행동과 충동성의 세 가지로 강조된다. 1) 주의력결핍로 인한 어려움 - 주의력결핍은 지속적으로 일을 진행하기 어렵고 필요한 시간만큼 집중하지 못하는 것이다. 증상은 주의가 쉽게 흐트러지고 본질적으로 중요하지 않는 자질구레한 모든 것에 관심을 기울이는 것으로 나타난다. 관계에서는 주의 깊게 다른 사람의 말을 경청하지 못하는 것으로 가시화된다. 학습에서는 지속적인 정신적 노력을 요구하는 과제를 힘들어하면서 학습장애로 나타난다. 2)과잉행동으로 인한 어려움 - 과잉행동은 마치 자극이 혼자에게만 주어진 것처럼 원래 자극의 수준 이상으로 과잉반응을 하는 것이다. 증상은 손발을 만지작거리며 가만두지 못하거나 부적절하게 교실이나 다른 상황에서 자리를 떠나 이탈하는 것으로 나타난다. 또한 과잉행동은 끊임없이 활동하거나 지나치게 수다스럽고 자신의 차례를 기다리지 못하고 타인의 활동을 방해한다. 이러한 과잉행동은 종종 대인관계의 어려움을 초래하기도 한다. 3) 충동성으로 인한 어려움 - 충동성은 행동억제 능력의 결여로 인해 감정과 행동을 잘 통제하지 못하는 것으로 결과에 대한 생각 없이 행동하고 짜릿한 것을 추구하는 것이다. 충동 억제능력의 결여는 자신의 반응을 조절하기 어려워 기분 상태를 쉽게 변화시키고 사소한 일에도 좌절하며 무기력에 빠지게 한다. - 충동성은 행동적 측면과 인지적 측면으로 나눌 수 있다. 행동적 충동성은 자신의 행동이 이후 야기될 결과에 대한 고려 없이 행동하는 것이고, 인지적 충동성은 상황에 대한 비구조화, 성급한 사고 등의 문제로 야기되는 것이다. 7. ADHD 증상으로 인한 이차적 어려움 - ADHD는 주의력 결핍, 과잉행동, 충동성이라는 일반적인 일차적 특성의 증상 외에 사회적응에 있어 이차적 특성을 파생시킨다. 이차적 특성은 크게 행동문제, 인지기능과 관련된 학습 문제나 정서 문제, 대인관계 문제로 구분된다. - 행동문제 행동문제는 충동성과 과잉행동으로 인해 본의 아니게 규율과 지시, 요청을 따르는 것을 거부하는 불복종이 많은 것이다. 불복종 행동은 부모나 교사와 같은 권위자에게 반항적이고 적대적인 행동으로 오해를 받게 하고, 그 결과 부정적 행동을 하는 문제 학생으로 낙인찍히게 된다. ADHD에게는 주변의 그런 부정적 피드백과 더불어 자신의 행동 억제 어려움으로 적개심, 절도, 거짓말, 공격적 행동이 증가한다. 그래서 ADHD는 행동문제와 관련된 문제행동을 증가시켜 아동기 뿐 아니라 청소년, 성인에 이르기까지 부적응문제를 야기하는 것으로 알려져 있다. ADHD의 이러한 특성은 아동기 때에는 반항성장애로 나타나지만 종종 품행장애로 외현화 되어 발달하는 공존장애의 문제이다. - 학습문제 ADHD에게는 학습 문제가 동반될 수 있는데 ADHD아동은 전형적으로 학업적 저성취를 겪는다. ADHD아동이 대부분 정상적 지능임을 고려할 때 이들의 학업적 저성취 결과는 인지기능이 문제보다는 오히려 인지한 것을 상황에 적용하는 과정에서 과잉행동과 주의력결핍 등으로 문제를 유발한다. 이는 이들의 20~30% 정도가 읽기, 수학 또는 쓰기 영역에 특정학습장애가 있다는 것으로 설명된다. 이들의 학습문제는 지적 잠재력에 비해 낮은 학업 성취로 이어져 학교에서 실패감을 경험하게 되고 결국 학업과 학교생활 적응에 상당한 곤란을 초래한다. - 정서문제 ADHD로 인해 겪는 정서문제의 경우 ADHD아동 및 청소년들은 아동기 때부터 과잉행동과 충동성과 주의력 부족으로 인해 스스로 자신의 행동을 통제하지 못한다. 이러한 과잉행동은 주변 사람으로부터 지속적인 꾸지람이나 핀잔과 같은 부정적인 피드백을 듣게 되는 악순환을 초래해서 자아존중감의 문제를 야기시킨다. 그 결과 ADHD아동 및 청소년은 주변 사람들에 대한 서운함, 억울함, 분노감을 경험하기도 하고 낮은 자기가치감과 부정적인 자기평가로 좌절감과 불안, 우울감을 경험하게 한다. 그래서 ADHD아동은 우울장애, 불안장애, 강박장애, 양극성 장애와 같은 동반장애를 지닐 위험이 매우 높다. - 대인관계문제 ADHD의 대인관계는 또래에 수용되지 못하고 또래 사이의 압력을 견디기 어려워 소외되고 또래에게 거부당하는 것이 문제이다. 이들의 억제와 조절의 결함으로 발생하는 행동은 또래에게 납득되지 않는 부적절한 행동이다. ADHD아동 및 청소년들은 또래관계의 대화에서 타인의 말을 면밀히 듣지 않거나 일관성 없게 말을 하는 것과 같이 부적절한 방식으로 반응한다. 또래와의 활동에서는 방해적이고 충동적으로 끼어들거나 충동조절이 안 될 경우 적절하게 언어적으로 표현하지 못한 채 신체적인 공격 방식으로 행동하게 되어 또래관계에서 배제될 수 있다. 이러한 대인관계의 문제는 사회적 상황에서 상황과 맥락에 부합하여 적절하게 다루지 못하는 미숙한 사회기술과 또래 경험의 부족에 기인한다. 이런 또래관계의 문제는 자신감의 유지 및 자아상 형성에 부정적 영향을 미치고 거절과 거부로 인한 공격성이 가중되어 학교적응의 실패라는 악순환의 고리를 형성한다. ADHD는 또래관계 뿐 아니라 부모, 교사와 같은 권위 대상과 긍정적인 관계를 개발하고 유지하는 데도 어려움을 겪는다. => 이처럼 ADHD증상은 인지와 학습, 행동, 정서 및 대인관계 발달에 부정적 영향이 된다는 것을 알 수 있다. 8. ADHD의 치료 - 전반적 치료방향 ADHD는 기능의 모든 부분에 만성적이고 전반적인 장애를 일으킨다. ADHD치료과정에서는 환자의 증상, 현재의 기능과 가정환경 등의 여러 요소들을 고려하여 장기적이고 포괄적이며 아동의 성장에 따라 변화하는 요구에 유연하게 대처하는 계획을 세워야 한다. ADHD아동의 치료에는 약물치료를 비롯하여 인지행동치료, 사회기술훈련, 부모훈련 등이 적용된다. - 대표적 치료인 약물치료 약물치료는 가장 대표적인 ADHD치료로 알려져 있다. 약물치료는 ADHD를 뇌의 미세한 결함으로 보기 때문에 도파민의 활성화를 돕는 것을 목적으로 ADHD진단 후에 최우선으로 약물치료가 개입되어야 한다는 관점이다. 이는 ADHD로 진단된 아동의 최소한 85%가 중추신경자극제를 사용한 약물치료를 받는 것으로 추정된다는 보고로 설명된다. - 약물치료의 한계 약물치료는 나이에 상관없이 효과적이며 집중력을 높이고 과잉행동을 억제하는 통제력을 가지게 해 주나 근본적인 원인을 치료할 수 없고 그 효과는 제한적이라는 견해도 있다. 그래서 단독적인 약물치료보다는 약물치료와 기타의 병합치료가 더 효과적인 중재 방법으로 알려져 있다. 문제는 여타의 치료방법들이 ADHD아동에게 빈번하게 보이는 특정한 증상을 줄이는데 긍정적인 효과는 있으나 ADHD증상을 완벽하게 개선시키지는 못한다는 점이다. 약물치료의 이러한 한계는 ADHD아동 및 청소년이 유발하는 형제와 교사 및 또래관계의 문제를 해결하는데 다양한 접근이 필요함을 뜻한다. - 인지행동치료 ADHD치료과정에서는 이를 반영하여 ADHD가 외현화된 행동 문제를 유발하기 때문에 약물치료로 증상을 완화한 후에 그들 내면의 부정적이고 비합리적인 생각과 행동들을 수정하고 조정해 주는 인지행동치료를 동반하여 실시한다. 인지행동치료는 증상이 심하지 않거나 약물치료를 수용하지 않을 때 시행하는 경우가 많고, 단독으로보다는 약물치료에 수반해서 시행하는 경우가 많다. 인지행동치료에서는 구체적인 방법으로 모델링, 역할극, 행동적 유관 등의 학습이 있다. 그러한 학습과 더불어 인지적 문제를 해결하는 기술 및 자기 지시적인 훈련을 통해 자신의 행동을 조절하도록 문제행동에 내재해 있는 인지과정을 훈련한다. - 사회기술훈련 ADHD을 위한 사회기술 훈련은 부적응과 또래관계에서의 부정적 피드백을 예방하고 치료하는데 효과적이라고 보고된다. 즉 사회기술 훈련은 부정적인 또래관계의 감소와 친사회적 행동의 증가를 도모하고 사회적 정보처리, 일반적인 사회적 행동과 학업 수행을 높이는데 효과적이다. ADHD를 위한 사회기술 훈련의 예로는 모델링과 역할극, 행동시연을 통한 사회기술 습득과 사회적 관계를 촉진하는 대화기법, 사회규칙 수용, 자기주장, 독립적인 생활습관, 감정 인식 및 통제, 또래의 놀림에 대한 대처, 문제해결 등이 있다. - 부모교육 ADHD는 장기치료적 특성을 갖기 때문에 ADHD아동·청소년의 개인 치료뿐 만 아니라 부모를 위한 지지적이고 지속적인 심리 지원을 필요로 한다. 즉 ADHD개인치료의 한계는 ADHD아동중심의 치료적 관점에서 벗어나 보다 적극적인 보조치료자로서 부모를 치료적 협력관계로 형성하였다. 따라서 ADHD치료를 위해 가족상담에 부모교육을 하게 된다. 이때 부모에게 ADHD에 대한 객관적 사실과 선택 가능한 치료방법을 알려준다. ADHD에 대한 잘못된 신념을 긍정적 인식으로 전환시키며 부모와 협력하여 치료목표를 설정하고 그에 합당한 최적의 개입을 실행하게 된다. 부모교육의 구체적인 내용은 부모-자녀대화법, 아동행동의 긍정적 강화, 분명하고 효과적으로 지시하기, 토큰 경제와 타임아웃 등이 있다. 이러한 부모교육은 약물치료와 병행할 때 매우 효과적이며 ADHD아동의 생활적응과 부모-자녀 관계개선 및 부모의 유능감을 향상시키는 효과를 갖는다. 특히 부모훈련은 ADHD아동의 연령이 어릴수록, 부모의 참여가 적극적일수록 그 효과가 높은 것으로 알려져 있다. 9. ADHD의 강점 - ADHD치료에 대한 사회심리적 관점은 병리를 강점화하기 위한 사회환경적 개입의 중요성을 강조하고 있다. 임상적 일화에서는 ADHD로 진단된 개인들은 상당한 통찰력, 상상력 및 직관력을 나타내는 경향이 있는 것으로 나타난다. 이는 ADHD를 병리적 결함으로 보기보다 강점과 잠재력으로 보는 긍정적 관점이다. - 치료자와 부모는 사회환경적 요소로서 ADHD청소년들의 문제들을 강점으로 전환할 ‘패러다임의 전환’이 필요하다. 치료자와 부모가 ADHD에 대한 패러다임이 전환되어야 그에 따른 치료 계획과 접근도 다양해지면서 치료적 효과가 나타나게 된다. - 아동 및 청소년들이 재능을 가지고 있다 해도 ADHD라는 낙인으로 인해 오히려 문제행동이 초래될 수 있기 때문이다. ADHD는 차이일 뿐만 아니라 재능이기도 하다는 관점도 치료에 도움이 된다. 오늘날의 기술지향적인 문화 속에서는 권위에 단순히 순응하기보다는 세상을 다른 방식으로 보면서 다가가는 사람이 더 적응적일 수도 있다. => 정리하면 ADHD 조기진단과 치료적 개입은 성장기의 아동·청소년에게는 매우 중요하다. 치료적 개입으로는 약물치료, 인지치료, 행동수정치료, 부모교육이 광범위하지만 긍정적인 사회환경적 치료 관점도 필요하다. 또한 ADHD가족을 위한 실질적이고 다양한 심리사회적 개입이 요구된다.

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